Medisinsk ledelse på skadested

Rune Rimstad er den fyren som spør: Hvorfor gjør vi det slik vi alltid har gjort det? I doktoravhandlingen sin utfordrer han etablerte sannheter om ledelse av helsearbeid på skadested.

Rune Rimstad disputerte for ph.d.-graden ved Universitetet i Stavanger 16.11.2015. Tittelen på avhandlingen er Helseledelse på skadested ved storulykker.

Tekst: Marianne Alfsen/Felix Media

22. juli, 2011: Anestesilege Rune Rimstad sitter i legeambulansen, på vei tilbake til Ullevål sykehus for å gå av vakt, da meldingen kommer: En eksplosjon i regjeringskvartalet. Da de nærmer seg, strømmer en vegg av redde mennesker mot dem. Rimstad registrerer det uvanlige i situasjonen. Som regel blir folk værende etter ulykker, nysgjerrige på hva som har skjedd. Dette er åpenbart noe helt spesielt.

Nå får du oppleve noe du aldri har opplevd før, og noe du sannsynligvis aldri vil oppleve igjen, sier Rimstad til legestudenten som er med i bilen denne julidagen. Han bråstopper da han ser det smadrede regjeringsbygget. Rekker å tenke at dette må være en terrorhendelse mot den norske stat. At konsekvensene vil bli store. Han rister det av seg, slikt kan han ikke fokusere på nå. Det er nemlig hans jobb å koordinere alle kollegene som nå strømmer til for å redde liv.

Utgangspunkt for doktorgrad

Over fire år senere møter vi Rune Rimstad i 22. juli-senteret i høyblokka i regjeringskvartalet – informasjonssenteret som forteller om hendelsene den dagen terroren rammet Norge.

Rimstad har nylig disputert for sin doktorgrad. Utgangspunktet er nettopp bomben i regjeringskvartalet og skytingen på Utøya, som krevde 77 liv. Forskningen er finansiert av Stiftelsen Norsk Luftambulanse, som representerer det største forskningsmiljøet for akuttmedisin utenfor sykehus i Europa.

Per i dag har SNLA 23 stipendiater. Deres forskning kan føre til at flere overlever – ikke bare i Norge, men på verdensbasis. Det er støttemedlemmer og givere som finansierer forskningen og gjør dette mulig.

God ledelse har betydning

– Min rolle i regjeringskvartalet 22. juli 2011 var ikke å behandle pasienter, men å lede helsearbeidet, sammen med operativ leder Bjørn Sveen. Å sikre at alle ressurser ble fordelt og brukt mest mulig fornuftig, forteller Rune Rimstad videre.

Når mange skades samtidig, er nemlig ikke godt akuttmedisinsk håndverk det eneste som redder liv. God ledelse er avgjørende. Hvem skal gjøre hva? Er det trygt å jobbe på skadestedet? Hvordan skal helsepersonellet kommunisere med hverandre, og med politiet, brannvesenet og andre som bidrar i redningsarbeidet? Hvilke pasienter skal få hjelp først? Hva slags hjelp skal de få?

– Jeg hadde lenge ønsket å forske nettopp på helseledelsesfunksjonen i masseskadesituasjoner, for å gjøre den enda bedre. 22. juli ble et naturlig utgangspunkt, forklarer Rimstad.

I praksis har han gjort noe så uvanlig som å forske på noe han selv var med på.

– Jeg har sett på hvilke beslutninger vi tok den dagen. Målet var ikke å vurdere om de var gode eller dårlige, men å studere hva som faktisk skjedde. Da er det en styrke at jeg var der og kjenner konteksten godt, sier Rimstad.

Etablerte sannheter for fall

Før Rimstad begynte å studere hvordan helseledelsen ble utøvet 22. juli, tok han en nærmere titt på grunnlaget for dagens retningslinjer.

– Internasjonalt er ekspertene tydelige på hvordan det skal gjøres, men de sier lite om hvorfor. De slår liksom bare fast, i kraft av sin egen faglige tyngde, at sånn skal det være, og så gjør vi det. Og etter en hendelse evaluerer vi ikke selve normen, men om vi levde opp til den eller ikke, sier Rimstad.

Det han har gjort i sin doktorgradsavhandling, er nettopp å utfordre den etablerte tenkingen, istedenfor å evaluere hvorvidt helsearbeiderne gjorde alt etter boka den 22. juli 2011.

– Jeg var mer interessert i å se på hvordan vi faktisk jobbet, og hvordan det fungerte, forteller Rimstad.

Han oppdaget at det var et stykke mellom liv og lære. Retningslinjene sier én ting. I praksis gjør helsearbeiderne noe annet. Men det tas for gitt at retningslinjene følges.

Og da er det store spørsmålet: Er retningslinjene feil? Eller er det feil at de ikke blir fulgt?

Liv og lære

Tradisjonell skadestedsledelse, enten det gjelder helseledelse eller andre funksjoner, er i stor grad basert på en hierarkisk modell. Noen må til enhver tid ha den overordnede oversikten og koordinere innsatsen til alle på bakken.
Informasjonsflyten må nå helt fra topp til bunn og tilbake igjen.

– Et datasimuleringsprogram for helseledelse ved masseskade viser en haug med ambulanser som kommer til stedet, og så står personellet og venter på ordre om hva de skal gjøre. Slik er ikke virkeligheten, slår Rimstad fast.

– En nøkkel i organiseringen av et skadested i Norge, er at alle er vant til å jobbe selvstendig, fortsetter han. Det betyr at helsepersonellet går i gang med å jobbe umiddelbart. De venter ikke på å bli fortalt hva de skal gjøre. Det var nettopp det som skjedde i regjeringskvartalet 22. juli 2011.

– Det betyr ikke at lederrollen er uviktig, men forskningen min viser at en nøkkel til god helseledelse er å la folk gjøre det de er vant til, ta initiativ og jobbe selvstendig. Det som føles naturlig er ofte det fornuftige, og det er sterkt undervurdert i litteraturen som styrer normene på feltet, sier Rimstad.

Han påpeker at kulturforskjeller er undervurdert når man snakker om helseledelse. Normene er i stor grad basert på amerikansk forskning, på amerikanske forhold, der det er større fokus på at ledelsen må ha full kontroll og mer frykt for å gjøre feil blant dem på bakken.

– Det som fungerer i Norge, fungerer derfor ikke nødvendigvis i andre land, påpeker Rimstad.

Fleksibilitet

Et annet viktig funn, er den innebygde fleksibiliteten i hvordan et skadested organiseres. Den generelle tankegangen innen mye av beredskapen også i Norge, er at man må ha en rigid og detaljert plan som beskriver alt som skal gjøres.

– I praksis tilpasser vi organiseringen av skadestedet etter forholdene. Det kan for eksempel være hensiktsmessig å dele opp store skadesteder i mindre, selvstyrte enheter, sier Rimstad.

På Utøya var det i praksis to skadesteder – ute på øya og på landsiden – med to autonome innsatsledere, som delte oppgaven mellom seg.

– Tross denne oppdelte ledelsen, fungerte det godt, fortsetter Rimstad.

Han mener en slik tilpasningsevne er en styrke, og at retningslinjene må gi rom for improvisasjon – samtidig som de er detaljerte nok til å sikre at alle kjenner sin plass i teamet. Konklusjonen er med andre ord at retningslinjene bør tilpasses virkeligheten. Ikke omvendt.

Rimstad påpeker dessuten at masseskadesituasjoner anses som noe helt ekstraordinært, løsrevet fra det helsearbeiderne driver med til daglig. Og dermed noe vanskeligere og skumlere.

– Egentlig gjør vi det vi alltid gjør. Bare i større skala, sier han.

I 2016 skal Rune Rimstad bidra til å utvikle Helsedirektoratets nye retningslinjer for helseledelse når mange skades samtidig.