Forskjeller i hvordan eldre og yngre traumepasienter håndteres kan gi viktig informasjon om forbedringspunkter for traumesystemet som skal ivareta et økende antall eldre pasienter i framtiden.
Skrevet av Mathias Cuevas-Østrem, lege og stipendiat i Stiftelsen Norsk Luftambulanse
Publisert: 31.08.2022
Alle alvorlig skadde pasienter skal få rask og effektiv behandling på et behandlingsnivå tilsvarende skadens alvorlighetsgrad og forventet nytte av behandlingen, i henhold til nasjonal traumeplan og prioriteringsveilederen (1, 2). De kommende tiårene forventes det en økning i antall eldre med behov for traumebehandling, noe traumesystemet må være klar for å møte.
Tidligere studier har blant annet vist at eldre traumepasienter (≥65 år) utgjør 1/3 av alvorlig skadde voksne traumepasienter i Norge, og at de har økt risiko for undertriage til traumeteam (3). I denne studien ønsket vi å undersøke eldres tilgang til avansert prehospital akuttmedisin og tidlig inhospital diagnostikk og behandling. Artikkelen kan leses i sin helhet her.
Anestesilegebemannet utrykningstjeneste utgjør den mest avanserte delen av prehospital akuttmedisin i Norge. Det er en begrenset ressurs som tilfører mulighet for avanserte, tidskritiske intervensjoner og rask transport over store avstander med bil eller helikopter. Det er vanskelig for AMK å vite hvilke pasienter som trenger legeressurs, særlig for eldre (4).
Eldre har høyere dødelighet etter traumer enn yngre pasienter, men likefullt overlever over 80 % av alvorlig skadde eldre. For å sikre best mulig overlevelse, men også best mulig funksjonsnivå hos de som overlever, er det viktig at kjeden som redder liv er så god som den kan være, også for eldre.
Voksne, alvorlig skadde traumepasienter (New Injury Severity Score [NISS] ≥9) som hadde blitt tatt imot med traumeteam ved ankomst sykehus, ble inkludert i studien (5). To grupper ble sammenlignet: Voksne (16-64 år) og eldre (≥65 år), samt subgrupper blant eldre.
Pasientene ble identifisert gjennom Nasjonalt Traumeregister (NTR), som inkluderer data fra alle akuttsykehus med traumefunksjon og alle traumesentre i Norge. Inklusjonskriterier til NTR kan ses her. I denne studien definerte vi avansert luftveishåndtering som endotrakeal intubasjon og supraglottisk luftveishåndtering. Figur 1 viser en oversikt over studien.
Totalt ble 9543 pasienter inkludert i studien. Det var en alvorlig skadd populasjon med median NISS 17 og hvor 20 % av voksne og 25 % av eldre hadde GCS ≤13 prehospitalt.
Gruppen med eldre hadde mer komorbiditet og en høyere andel kvinner, og var like alvorlig skadd som yngre. Hyppigste skademekanismer var henholdsvis fallrelaterte skader for eldre (høy-energi 33 %, lav-energi 28 %) og trafikkrelaterte skader for yngre (46 %).
Eldre pasienter hadde redusert sannsynlighet for å bli møtt av anestesilegebemannet utrykningstjeneste og bli transportert med luftambulanse. Figur 2 viser hvordan andelen traumepasienter som ble møtt av anestesilege prehospitalt falt med økende alder innenfor alle alvorlighetsgrader av skade, målt ved økende NISS og GCS<9. Figuren viser også at ved økende alvorlighetsgrad av skade, økte andelen som ble møtt av anestesilege prehospitalt, slik hensikten er. Det er å anta at det er for de mest alvorlig skadde pasientene at legeressurs har mest å tilføre.
Det ble kun observert en forskjell i andel pasienter som ble gitt avansert luftveishåndtering for pasienter med svært alvorlige skader (NISS ≥25): 22 % av voksne og 14 % av eldre (p<0.001). For pasienter med NISS<25 var det svært få pasienter som trengte avansert luftveishåndtering (2-3 %) og det ble ikke observert noen forskjeller mellom gruppene. Avlastning av forhøyet trykk i thorax ble gjort prehospitalt hos ca 1 % av pasientene i studiepopulasjonen. Også her ble det bare sett en forskjell blant pasienter med NISS ≥25 (4% av voksne, 2 % av eldre, p=0.01), men tallene må tolkes med varsomhet siden det er så få pasienter.
For eldre pasienter møtt av anestesilege prehospitalt var derimot historien en annen: Andelen som fikk avansert luftveishåndtering og trykkavlastning av thorax var lik mellom eldre og voksne, også etter justering for alvorlighetsgrad av skade (NISS ≥25 og GCS<9).
I akuttmottaket var andelen eldre som ble intubert eller fikk thoraxdren lavere enn hos yngre i gruppen med NISS ≥25 (Intubasjon: 23 % vs 18 %; Thoraxdren 24 % vs 16 %, begge p<0.001). For pasienter med NISS<25 var det ingen signifikante forskjeller. Tilsvarende ble det for røntgen thorax og bekken kun observert forskjeller i gruppen med NISS ≥25, hvor en lavere andel eldre fikk disse undersøkelsene (Rtg. thx: 95 % vs 90 %; Rtg. bekken: 78 % vs 71 %, begge p<0.001).
I denne studien har vi vist at eldre har lavere tilgang til avansert prehospital akuttmedisin i Norge, til tross for at eldre var minst like alvorlig skadd som yngre målt ved NISS og prehospital GCS. Forskjellene økte med økende alder.
Dette kan tyde på at utkall av legeressurs til eldre traumepasienter er vanskelig for AMK. Det kan henge sammen med at lav-energi-fall var nest hyppigste skademekanisme hos eldre, noe som oftest ikke leder til så alvorlige skader og som gjør det vanskelig å skille ut de alvorligst skadde. Dessuten vet man at eldres fysiologiske respons på traumer kan utvikle seg saktere og vise vitale parametere innenfor normalområdet til tross for alvorlige skader, noe som kan ytterligere komplisere vurderinger både i AMK og for ambulansepersonell på stedet. Hvilke karakteristika eldre pasienter som ble møtt av legeressurs hadde, bør undersøkes nærmere.
Artikkelforfatterne peker i studien på at Norsk Indeks for Medisinsk Nødhjelp (NIMN), som brukes som beslutningsstøtteverktøy for utkall av ressurser i alle norske AMK-sentraler, bør gi bedre veiledning i identifikasjon av alvorlige skader hos eldre traumepasienter. En revisjon av NIMN pågår.
I denne studien var høy-energi-fall hyppigste skademekanisme for eldre, noe som skiller seg fra de fleste studier som finner at lav-energi-fall er vanligst. Det henger sammen med at studien kun inkluderte pasienter møtt av traumeteam, og fremhever dermed hvordan traumeteam-aktivering fortsatt er tett koblet til høy-energi skademekanismer.
Svært alvorlig skadde eldre fikk sjeldnere tidskritiske tiltak og billeddiagnostikk i akuttmottak sammenlignet med voksne. Studien er ikke designet for å undersøke årsakssammenhenger, men vi kan spekulere i at kliniske beslutninger basert på pasientens alder, komorbiditet og prognose ved svært alvorlige traumer kan ha medvirket til at færre har fått disse tiltakene i akuttmottak. Det kan også være variabler som ikke er tatt høyde for i vår studie.
Studien fant også at i akuttmottaket fikk eldre traumepasienter med NISS<25 lik behandling som voksne, og at median tid til røntgen thorax – et tidlig sjekkpunkt i traumemottak – var fem minutter for begge grupper. Det vitner om at eldre gis effektiv behandling.
Eldre traumepasienter i Norge hadde redusert sannsynlighet for å få avansert prehospital behandling sammenlignet med voksne. Utkall av legeressurs til eldre traumepasienter bør studeres nærmere for å kartlegge årsakssammenhenger og potensiale for forbedring.
